生活支援員のケース記録の書き方と例文｜場面別3選【介護記録にも応用OK】

ケース記録の書き方は理解していても、

・実際の場面でどう書けばいいかわからない
・自分の書き方で合っているか不安になる

そんな悩みはありませんか？

実際の現場では、
「ご利用者さんごとに状況が違う」からこそ、
“様式を知るだけでは書けない”難しさがあります。

この記事では、生活支援員歴15年の私の経験をもとに、
「このケースはこう書く」をテーマにして、
そのまま参考にできる具体例を3つ紹介します。

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この記事を読むと

・場面別のケース記録の書きかたがわかり、実務に応用できます。
・NG例と改善例の違いがわかり、振り返りに活かせます。
・現場で再現できる記録のアイデアについて知ることができます。

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【ケース①】移動時の転倒リスク

【背景】
通所時に、玄関から自席に移動しようとした際、
他のご利用者さんとぶつかりそうになってしまった。

独歩は可能だが、ふらつきがあるため、
移動時は見守りを実施。

■NG例（主観的・あいまい）

朝、Aさんが移動中に走ってきた人とぶつかりそうになり、驚いて転びそうになった。慌てて支えたので転ばなくてよかった。本人はびっくりしていたが、その後は落ち着いたので安心した。

■問題点

・「慌てて」「よかった」「安心した」など支援員の主観が多い
・どんな状況で、どのように対応したのかが不明確
・時間の流れが伝わりにくい（経過対応なのか、その場で完結したのか）

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■改善例

【きっかけ】
10：00。玄関から自席へ移動中、走ってきたBさんと接触しそうになる場面あり。
その際、驚いた様子でバランスを崩され、転倒の危険が見られたため、支援員が即座に身体を支えた。
※「Bさん」の部分は「他の利用者さん」などと表記する場合もあります。具体性とプライバシーのバランスについては、施設ごとのルールを確認して下さい。

【対応】
本人より「びっくりした」との発言あり。
表情に緊張が見られたため、安心できるよう声かけを行いながら、通常より近い距離で付き添い自席まで誘導した。
その後は自席にて約1時間、状態の変化について経過観察を行った。

【結果】
約1時間後には表情も落ち着き、会話も通常通りに戻る。
外傷は認められず、ふらつきの悪化も見られなかったため、通常通り活動を再開された。

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【ケース②】昼食時の食欲低下

【背景】
昼食時。普段は、配膳と下膳のサポートのみで、食事は最初から最後までひとりで摂ることができる。スプーンを使用。

メニューによっては、「最後の一口（集めて口に運ぶ）」を手伝うことがあるので、介助をされることには慣れている。

■NG例

昼食時、あまり食べられず、やる気がない様子だった。介助して半分くらいは食べたが、残してしまった。

■問題点

・「やる気がない」という主観的表現
・食欲不振の原因が曖昧（分析・考察も含めて）
・体調や様子の情報が不足

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■改善例

【きっかけ】
昼食時、配膳後も食事が進まず、手が止まる様子が見られた。
様子を伺う声かけをしたところ「手伝ってほしい」と話された。

【対応】
体調不良の可能性を感じたため、看護師に状況を報告。
発熱等はなかったため、一口ずつ確認しながら食事介助を実施。

【結果】
主食・副食ともに約半量を摂取。
午後からは、体調不良を訴える様子は見られなかった。
※「手伝ってほしい」という真意は未確認。

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【ケース③】急な発熱による対応

【背景】
車いすを利用している。通所時の検温では平熱で、午前中はスケジュール通りに活動していた。
食事の様子も普段と変わらないように見えたが、食後の様子に違和感を感じた。

■NG例

午後からしんどそうにしていたので、検温した。
熱があったので、別室で休んでもらい、保護者に連絡して迎えに来てもらった。

■問題点

・「しんどそう」など曖昧な表現
・数値や時間経過が不明
・対応の根拠が見えにくい

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■改善例

【きっかけ】
12：45頃。頬に赤みがあり、目が虚ろになっている状況を確認。
検温したところ、37.8℃の発熱を確認。

【対応】
本人から「横になりたい」という訴えがあったため、静養室のベッドにて静養。
30分後の検温で38.5℃。寒気と倦怠感の訴えが続いたため、保護者へ連絡し迎えを依頼。

【結果】
14：20。保護者到着後、状況を引き継ぎ帰宅。
帰宅時も発熱および倦怠感の訴えあり、引き続き自宅での経過観察をお願いした。
※通院は翌日、と連絡あり。

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【共通ポイント】迷ったときの考え方

どのケースにも共通しているのは、この3つです。

・主観ではなく事実で書く
・支援内容（対応）を明確にする
・結果や変化まで記録する

「何を書けばいいかわからない」と感じたときは、
”何が起きて、どう対応して、どう変わったか”
この流れに当てはめるだけで、記録はぐっと書きやすくなります。

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■まとめ

ケース記録は、「その人の状態」と「支援の内容」を、
チームで共有するための大切な情報です。

そのためには、感情ではなく事実を言葉にすること、
そして、支援の意図や経過を丁寧に残すことが重要になります。

最初から完璧に書こうとしなくて大丈夫です。
まずは今回のような具体例を参考にしながら、
「このケースならこう書く」を少しずつ積み重ねていきましょう。

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