生活支援員の仕事の中で、
避けて通れないのが、毎日の「ご利用者さんの記録」です。
施設によって「ケース記録」「介護記録」と、呼び方は様々かもしれません。
サービス提供の根拠となるものですが、記載内容にルールなどはありません。
しかし実際には、
・何を書けばいいのかわからない
・文章に自信がない
・書くのに時間がかかる
と悩む方も多いのではないでしょうか。
私自身、現場に入ったばかりの頃は「ご利用者さんの様子をすべて書かなければ」と、
とにかく時間がかかっていました。
そこから試行錯誤を重ね、現場歴15年の中で見えてきたのは、
👉ご利用者さんの様子を書く記録には、“型”と“視点”があるということです。
（この記事では、ケース記録と統一して表記していきます）
この記事では、
生活支援員として押さえておきたいケース記録の書き方を、
例文つきでわかりやすく解説します。
この記事を読むと
・ケース記録に何を書けばいいかがわかり、気持ちが軽くなります
・伝わる記録の書き方のコツがわかり、現場で活かすことができます
・そのまま使える例文や、書くスピードを上げる考え方を知ることができます
ケース記録とは？何のために書くのか
ケース記録は単なる「監査対策の書類」ではありません。
👉支援の質をチームで共有するためのツールです。
例えば、
・他職員への引き継ぎ
・自分自身の支援の振り返り
・ご家族さんや関係機関との情報共有
こういった場面で使われる、
『支援の質を落とさず、チームで一貫した関わりを続けるための”情報のバトン”』です。
情報は、伝わりやすさが大切ですよね。こちらの記事で、”伝わる書類の書き方”を詳しくご紹介しています👇️
【基本】ケース記録で伝える情報は３つ
まずは、「何を書けばいいか」を整理しましょう。
各施設によって、記入のルールがあると思いますので、
書式などはそれに沿っていけば大丈夫です。
私は、内容を「きっかけ・行動・結果」この３つに絞っています。
■例（シンプル）
・昼食後、居室にて横になる様子あり（きっかけ）
・看護師と相談し、仮眠を取ることを勧める（行動）
・３０分の仮眠後、「すっきりした」と伝えてくれた（結果）
この情報が共有されれば、
「昨日の夜、眠れていないのでは」という見立てや、
「活動量の見直しは必要か」といった検討がしやすくなります。
【コツ①】主観ではなく「事実」で書く
私が新人の頃に、よく書いていたのが
❌「不穏だった」
❌「機嫌が悪そう」
❌️「イライラしている」
といった“主観的な表現”。
これでは、読み手によって解釈が変わってしまいます。
■改善例
❌ 不穏だった
⬇
⭕ 大きな声を出す様子が見られた
⭕️周囲を見回し、視線が定まらなかった
👉「カメラで撮れる映像」を言葉にするイメージです。
■私の現場エピソード
新人の頃、あるご利用者さんの記録に、
「パニックになった」と書いていたことがありました。
それを見た他の生活支援員から、
「パニックって、具体的にどんな状況でしたか？」
「最終的にどうなりましたか？」
と聞かれました。
そのときに痛感したのが、
「どのような状況に、どのように対応したのか」を書くことの重要性です。
これを意識するようになってから、
引き継ぎが円滑にできるようになりました。
【コツ②】「否定」ではなく”肯定”と”事実”で残す
これは現場15年やってきて、一番大事だと感じているポイントです。
「～できなかった」「～しなかった」という書き方は、
本人の評価を下げる表現になりがちです。
❌️靴が履けなかった
⭕️声かけにより、片方の靴を履くできた（片方は職員が介助）
ポイント： 「何ならできたのか」「どこまで進んだのか」という肯定的な事実を残すと、次の支援のヒントになります。
「肯定的に捉えることが苦手」というあなたのために、物事を別な視点で捉える”リフレーミング”についてまとめた記事をご用意しています👇️
【コツ③】必要に応じて「意図」を添える
現場でよくあるケースとして、「あえてその対応をする」という場合がありますよね。
そんな時には、生活支援員としての「意図」を書くことで、
支援の根拠が伝わります。
場面： 創作活動で手が止まっている
事実： 声をかけずに様子を見た。
意図を加えた記録： 自分でモチーフを選ぶ時間を確保するため、５分ほど近くで待機した。
【例文】そのまま使えるケース記録
■例①：活動場面
午前中の絵画に参加。「やってみたい」とご本人から発言あり（きっかけ）。
途中、疲れた様子で手が止まったので、休憩を勧める（対応）。
10分ほど休み、最後まで取り組むことができた（変化）。
■例②：生活場面
送迎時に「頭が痛い」と訴えあり（きっかけ）。
降車時、看護師に引き継ぎ。発熱等の異常所見なし（対応①）。
午前中は活動を控え、静養を勧める（対応②）。
昼食後は「大丈夫」と本人から発言あり。午後からは通常通り活動できた（変化）。
記録を楽にする考え方
もし「何を書けばいいか迷う」時は、
以下の質問を自分に投げかけてみてください。
「明日、私の代わりに担当するスタッフが、この記録を読んで『今日のご利用者さん』の機嫌や体調をイメージできるだろうか？」
ご利用者さんの全てがわかる文章を目指す必要はありません。
「次の担当者への手紙」だと思って、事実を淡々と、かつ少しの優しさ（意図）を込めて残すのが、最も良い「毎日の記録」になります。
【補足】ケース記録と介護記録の違い
基本構造はほぼ同じですが、厳密に言えば、
「どの角度から光を当てて、ご利用者さんを見るか」が違います。
介護記録：「事象」と「ケア」
食事・排泄・入浴など、日々の中で何をしたか、体調はどうかという事実。
ケース記録：「課題」と「変化」
個別支援計画に基づき、どのような支援によって、どのような変化があったか。
ただし、書き方のコツは共通なので、
記録の目的が違っても、そのまま応用可能です。
まとめ
ケース記録で大切なのは、
・事実ベースで書く
・「否定」ではなく「肯定」と「事実」で残す
・必要に応じて「意図」を添える
この3つです。
最初から完璧に書こうとしなくて大丈夫です。
私自身も、何度も書き直しながら少しずつ身につけてきました。
ケース記録は、ただの業務ではなく
支援の質を伝える大切なツールです。
少しずつでもいいので、
「伝わる記録」を一緒に積み上げていきましょう
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